Schema di domanda da redigersi su carta semplice

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE PUBBLICA PER IL CONFERIMENTO DI
INCARICO A CONTRATTO, EX ART. 110, COMMA 1 DEL D.LGS 267/00, A TEMPO DETERMINATO E PART-TIME (18/36), DI “ISTRUTTORE DIRETTIVO TECNICO”, CATEGORIA “D”, A CUI CONFERIRE
LA RESPONSABILITA’ DEL SERVIZIO “LAVORI PUBBLICI, PATRIMONIO, URBANISTICA, AMBIENTE e SUAP” DEL COMUNE DI FERRIERE.

CONSEGNA A MANO
Al Comune di Ferriere
Ufficio Segreteria
Piazza delle Miniere, n. 1
29024 Ferriere PC
INVIO CON POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA
comune.ferriere@sintranet.legalmail.it

INVIO TRAMITE RACCOMANDATA A.R.
Al Comune di Ferriere
Ufficio Segreteria
Piazza delle Miniere, n. 1
29024 Ferriere PC

Il/La sottoscritto/a ............................................................................................................................
presa visione dell'avviso di selezione per il conferimento di incarico, ai sensi dell’art. 110,
comma 1, D.Lgs. n. 267/2000, a tempo determinato ed a tempo parziale (18/36), di un Istruttore Direttivo Tecnico - categoria “D”, essendo in possesso dei requisiti richiesti,

CHIEDE

di essere ammesso/a alla selezione in oggetto.

A tal fine, ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria responsabilità,
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. nell’ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, uso o esibizione di atti falsi contenenti dati non più rispondente a verità, quanto segue:

DICHIARA
Cognome e nome ........................................................................................
Luogo e data di nascita ........................................................................................
Residenza ........................................................................................
Indirizzo e-mail ............................................................................
Numero di cellulare o altro recapito telefonico ................................
Codice Fiscale ....................................................................

 di possedere la Cittadinanza italiana 
oppure (barrare l’opzione corrispondente)
o	di possedere la cittadinanza di uno degli Stati membri dell’Unione europea (art. 38, comma 1, del D.lgs.n. 165/2001) ____________________ (indicare quale);

oppure

o	di essere familiare di cittadini comunitari non aventi cittadinanza di uno Stato membro dell’Unione Europea titolari del diritto di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente (art. 38, comma 1, del D.lgs.n. 165/2001);

oppure

o	di essere cittadino di Paesi terzi titolari del permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo (art. 38, comma 3 bis, del D.lgs.n. 165/2001);

oppure
o	di essere titolare dello status di rifugiato ovvero dello status di protezione sussidiaria (art. 38, c. 3 bis, del D.lgs.n. 165/2001);
oppure
o	di essere familiare non comunitario del titolare dello status di rifugiato ovvero dello status di protezione sussidiaria presenti sul territorio nazionale che individualmente non hanno diritto a tale status (art. 22, comma 2, del D.lgs.n. 251/2007). 

 di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ______________________,
ovvero i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste:
____________________________________________________________________
 di avere il godimento dei diritti civili e politici, ovvero non essere incorso in alcune
delle cause che, a norma delle vigenti disposizioni di legge, ne impediscano il
possesso (non possono accedere agli impieghi coloro che siano esclusi dall’elettorato
politico attivo);
 di non essere escluso dall’elettorato politico attivo, né essere stato licenziato, destituito o
dispensato dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione per insufficiente rendimento
ovvero per giusta causa o per altre cause previste da norme di legge o di Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro; né essere stato/a dichiarato/a decaduto/a da un impiego statale ai sensi dell’art.127, comma 1, lettera d) del testo unico delle disposizioni concernenti lo statuto degli impiegati civili dello Stato, approvato con D.P.R. 10 gennaio 1957, n. 3;
 di non avere riportato condanne penali che impediscano ai sensi delle vigenti
disposizioni in materia, la costituzione del rapporto di impiego con Pubbliche
Amministrazioni;
 di possedere idoneità psico fisica all’attività lavorativa da svolgere;
 di avere posizione regolare nei confronti degli obblighi di leva per i cittadini italiani soggetti a tale obbligo (nati entro il 31.12.1985);
 di essere in possesso della patente di guida di categoria “B”;
 di non essere in godimento del trattamento di quiescenza;
 non trovarsi in alcuna condizione di incompatibilità e di inconferibilità previste dal D.lgs.n.39/2013 e dalle ulteriori norme vigenti al momento dell'assunzione in servizio;

 di possedere il seguente titolo di studio: ............................................................
................................................................................................................
conseguito presso ........................................................................................
.................................................................................................................
In data .............................................. Votazione: ...........................................

Eventuali altri titoli di studio:
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 di essere in possesso dell’abilitazione all’esercizio della libera professione di architetto o
ingegnere;
 di aver maturato particolare formazione specialistica o comprovate esperienze professionali in una Pubblica Amministrazione o in organismi ed Enti pubblici o privati, ovvero aziende pubbliche o private ovvero studi professionali per almeno un biennio in posizione analoga a quella ricercata, in ambito attinente allo specifico incarico oggetto della selezione.
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 di impegnarsi a comunicare tempestivamente per iscritto eventuali variazioni di
indirizzo sollevando l’Amministrazione da ogni responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario;
 di autorizzare l'Ente al trattamento dei propri dati personali, ai sensi del Regolamento
europeo n. 679/2016, finalizzato agli adempimenti relativi all'espletamento della procedura di selezione;
 di non trovarsi in situazioni di inconferibilità e/o incompatibilità di cui al D.lgs.vo n.39/2013 ad assumere l’incarico;
 di accettare, incondizionatamente, tutte le condizioni previste dall’Avviso e, in caso di
assunzione, tutte le disposizioni che regolano lo stato giuridico ed economico dei dipendenti del comparto Funzioni Locali.

Alla presente domanda di partecipazione alla selezione il/la sottoscritto/a allega:
1. Curriculum professionale datato e sottoscritto
2. Copia fotostatica (fotocopia) di un documento d’identità in corso di validità;
3. Eventuale documentazione ritenuta utile

Dichiara inoltre che quanto riportato nel curriculum professionale corrisponde al vero ai sensi dell‘art. 46 del DPR 445/2000 e che le fotocopie allegate allo stesso sono conformi
all'originale ai sensi dell’art. 47 del DPR 445/2000.

Luogo e data, ...................................................

Il dichiarante

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